In de vroege jaren 2000, toen er nog maar twee psychiaters waren die meer dan 12 miljoen mensen bedienden, moest Zimbabwe creatief worden om depressies te behandelen. Een helder idee - de Friendship Bench - breidt zich nu wijd en zijd uit.
Dixon Chibanda bracht meer tijd met Erica door dan de meeste van zijn andere patiënten. Het was niet dat haar problemen ernstiger waren dan die van andere ’- ze was slechts een van de duizenden vrouwen van midden twintig met een depressie in Zimbabwe. Het was omdat ze meer dan 160 mijl had gereisd om hem te ontmoeten.
Erica woonde in een afgelegen dorp in de hooglanden van Oost-Zimbabwe, naast de grens met Mozambique. De hut met het rieten dak van haar familie was omgeven door bergen. Ze hadden de neiging om nietjes zoals maïs te gebruiken en hielden kippen, geiten en vee, en verkochten overtollige melk en eieren op de lokale markt.
Erica was op school geslaagd voor haar examens, maar kon geen baan vinden. Haar familie, dacht ze, wilde dat ze alleen een echtgenoot zou vinden. Voor hen was de rol van een vrouw om echtgenote en moeder te zijn. Ze vroeg zich af wat haar bruidsprijs zou zijn. Een koe? Een paar geiten? Het bleek dat de man met wie ze hoopte te trouwen, een andere vrouw koos. Erica voelde zich totaal waardeloos.
Ze begon te veel na te denken over haar problemen. Keer op keer dwarrelden gedachten door haar hoofd en begonnen de wereld om haar heen te vertroebelen. Ze zag in de toekomst geen positiviteit meer.
Gezien het belang dat Erica zou hebben in de toekomst van Chibanda, zou kunnen worden gezegd dat hun ontmoeting voorbestemd was. In werkelijkheid was het gewoon het product van extreem hoge kansen. Op dat moment, in 2004, werkten er in heel Zimbabwe, een land met meer dan 12,5 miljoen mensen, slechts twee psychiaters in de openbare gezondheidszorg. Beiden waren gevestigd in Harare, de hoofdstad.
In tegenstelling tot zijn gewilde collega's in het Harare Central Hospital, kleedde Chibanda zich nonchalant in een T-shirt, een spijkerbroek en hardloopschoenen. Na het afronden van zijn psychiatrische opleiding aan de Universiteit van Zimbabwe, had hij werk gevonden als reizend consulent voor de Wereldgezondheidsorganisatie.Toen hij nieuwe wetgeving op het gebied van geestelijke gezondheid introduceerde in Afrika bezuiden de Sahara, droomde hij ervan zich in Harare te vestigen en een privépraktijk te openen - het doel, zegt hij, voor de meeste Zimbabwaanse artsen als ze zich specialiseren.
Erica en Chibanda ontmoetten elkaar ongeveer een jaar lang elke maand, terwijl ze tegenover elkaar zaten in een klein kantoortje in het ziekenhuisgebouw van één verdieping. Hij schreef Erica een ouderwets antidepressivum voor, genaamd amitriptyline. Hoewel het gepaard ging met een reeks bijwerkingen - droge mond, obstipatie, duizeligheid - zouden ze na verloop van tijd waarschijnlijk vervagen. Na ongeveer een maand, hoopte Chibanda, zou Erica misschien beter in staat zijn om de moeilijkheden thuis in de hooglanden het hoofd te bieden.
U kunt sommige levensgebeurtenissen overwinnen, hoe ernstig ze ook zijn, wanneer ze een voor een of een klein aantal voorkomen. Maar wanneer ze worden gecombineerd, kunnen ze sneeuwballen en iets heel gevaarlijkers worden.
Voor Erica was het dodelijk. Ze maakte in 2005 een einde aan haar leven.
Tegenwoordig leven naar schatting 322 miljoen mensen over de hele wereld met een depressie, de meerderheid in niet-westerse landen. Het is de belangrijkste oorzaak van invaliditeit, beoordeeld op het aantal jaren dat 'verloren' gaat aan een ziekte, maar toch krijgt slechts een klein percentage van de mensen met de ziekte een behandeling waarvan is bewezen dat ze helpen.
In lage-inkomenslanden zoals Zimbabwe heeft meer dan 90 procent van de mensen geen toegang tot evidence-based praattherapieën of moderne antidepressiva. De schattingen lopen uiteen, maar zelfs in landen met een hoog inkomen, zoals het VK, toont enig onderzoek aan dat ongeveer tweederde van de mensen met een depressie niet wordt behandeld.
Zoals Shekhar Saxena, de directeur van de afdeling geestelijke gezondheid en middelenmisbruik bij de Wereldgezondheidsorganisatie, ooit zei: "Als het om geestelijke gezondheid gaat, zijn we allemaal ontwikkelingslanden."
Meer dan een decennium later zit Erica's leven en dood in het hart van Chibanda. "Ik heb nogal wat patiënten verloren door zelfmoord - het is normaal", zegt hij. "Maar met Erica had ik het gevoel dat ik niet alles deed wat ik kon."
Kort na haar dood werden de plannen van Chibanda op hun kop gezet. In plaats van zijn eigen privépraktijk te openen - een rol die zijn diensten tot op zekere hoogte zou beperken tot de rijken - richtte hij een project op dat erop gericht was geestelijke gezondheidszorg te bieden aan de meest achtergestelde gemeenschappen in Harare.
"Er zijn miljoenen mensen zoals Erica", zegt Chibanda.
Tijdens haar psychiatrische opleiding in het Maudsley Hospital in Londen, eind jaren tachtig, werd Melanie Abas geconfronteerd met enkele van de meest ernstige vormen van depressie die we kennen. "Ze aten nauwelijks, bewogen nauwelijks, spraken nauwelijks", zegt Abas, nu hoofddocent internationale geestelijke gezondheidszorg aan King's College London, over haar patiënten. "[Ze] konden geen zin in het leven zien", zegt ze. "Absoluut, volledig plat en hopeloos."
Elke behandeling die deze vorm van de ziekte zou kunnen opheffen, zou levensreddend zijn. Door hun huizen en hun huisartsen te bezoeken, zorgde Abas ervoor dat dergelijke patiënten hun antidepressiva lang genoeg gebruikten om effect te hebben.
In samenwerking met Raymond Levy, een specialist in depressies op latere leeftijd in het Maudsley Hospital, ontdekte Abas dat zelfs de meest resistente gevallen konden reageren als mensen de juiste medicatie kregen, in de juiste dosis, voor een langere duur. Toen deze tack faalde, had ze nog een laatste optie: elektroconvulsietherapie (ECT). Hoewel veel verguisd, is ECT een ongelooflijk effectieve optie voor een klein aantal ernstig zieke patiënten.
"Dat gaf me in het begin veel vertrouwen", zegt Abas. "Depressie was iets dat behandeld kon worden zolang je volhield."
In 1990 aanvaardde Abas een onderzoekspositie aan de medische faculteit van de Universiteit van Zimbabwe en verhuisde naar Harare. In tegenstelling tot vandaag had het land zijn eigen valuta, de Zimbabwaanse dollar. De economie was stabiel. Hyperinflatie en de koffers met geld die daarvoor nodig waren, waren meer dan tien jaar verwijderd. Harare kreeg de bijnaam de Sunshine City.
Positiviteit leek te worden weerspiegeld in de hoofden van de mensen die daar woonden. Uit een enquête van de stad Harare bleek dat minder dan 1 op de 4.000 patiënten (0,001 procent) die de polikliniek bezochten, aan een depressie leed. "In landelijke klinieken zijn de aantallen die als depressief worden gediagnosticeerd nog kleiner", schreef Abas in 1994.
Ter vergelijking: ongeveer 9 procent van de vrouwen in Camberwell in Londen was depressief. In wezen was Abas verhuisd van een stad waar depressie heerste naar een stad waar het blijkbaar zo zeldzaam was dat het nauwelijks werd opgemerkt.
Deze gegevens passen precies in de theoretische omgeving van de 20e eeuw. Depressie, zo werd gezegd, was een verwesterde ziekte, een product van de beschaving. Het werd bijvoorbeeld niet gevonden in de hooglanden van Zimbabwe of aan de oevers van het Victoriameer.
In 1953 publiceerde John Carothers, een koloniale psychiater die eerder in het Mathari Mental Hospital in Nairobi, Kenia had gewerkt, een rapport voor de Wereldgezondheidsorganisatie waarin hij dit beweerde. Hij citeerde verschillende auteurs die de Afrikaanse psychologie vergeleken met die van kinderen, met onvolwassenheid. En in een eerder artikel vergeleek hij de 'Afrikaanse geest' met een Europees brein dat een lobotomie had ondergaan.
Biologisch, dacht hij, waren zijn patiënten net zo onderontwikkeld als de landen waarin ze woonden. Het waren karikaturen van primitieve mensen in vrede met de natuur, wonend in een fascinerende wereld van hallucinaties en toverdokters.
Thomas Adeoye Lambo, een vooraanstaand psychiater en lid van de Yoruba-bevolking in het zuiden van Nigeria, schreef dat Carothers 'studies niets anders waren dan "verheerlijkte pseudowetenschappelijke romans of anekdotes met een subtiele raciale inslag". Ze bevatten zoveel hiaten en inconsistenties, voegde hij eraan toe, "dat ze niet langer serieus kunnen worden gepresenteerd als waardevolle observaties van wetenschappelijke verdienste".
Toch waren opvattingen als die van Carothers weerklank gevonden in decennia van kolonialisme, en werden ze zo alledaags dat ze als een beetje een waarheid werden beschouwd.
“Alleen al het idee dat mensen in een zich ontwikkelende zwarte Afrikaanse natie ofwel behoefte zouden kunnen hebben aan, of zouden profiteren van, westerse psychiatrie, bracht de meeste van mijn Engelse collega's ernstig in de war '', schreef een psychiater in Botswana. “Ze bleven maar zeggen of impliceren:‘ Maar ze zijn toch niet zoals wij? Het is de drukte van het moderne leven, het lawaai, de drukte, de chaos, de spanning, de snelheid, de stress die ons allemaal gek maakt: zonder hen zou het leven geweldig zijn. ''
Zelfs als depressie in dergelijke populaties aanwezig was, dacht men dat het tot uiting kwam in fysieke klachten, een fenomeen dat bekend staat als somatiseren. Net zoals huilen een fysieke uiting is van verdriet, kunnen hoofdpijn en hartpijn ontstaan door een onderliggende - ‘gemaskerde’ depressie.
Een handige metafoor van moderniteit, depressie werd gewoon een nieuwe scheiding tussen de kolonisatoren en de gekoloniseerden.
Abas, met haar achtergrond in robuuste klinische onderzoeken, hield dergelijke antropologische standpunten op afstand. In Harare, zegt ze, stelde haar ruimdenkendheid haar in staat om haar werk te doen zonder vertroebeld te worden door de meningen uit het verleden.
In 1991 en 1992 bezochten Abas, haar man en collega Jeremy Broadhead, en een team van plaatselijke verpleegsters en maatschappelijk werkers 200 huishoudens in Glen Norah, een district met een laag inkomen en een hoge dichtheid in het zuiden van Harare. Ze namen contact op met kerkleiders, huisvestingsambtenaren, traditionele genezers en andere lokale organisaties en wonnen hun vertrouwen en hun toestemming om een groot aantal bewoners te interviewen.
Hoewel er in het Shona, de meest voorkomende taal in Zimbabwe, geen equivalent woord voor depressie bestond, ontdekte Abas dat er lokale idiomen waren die dezelfde symptomen leken te beschrijven.
Door discussies met traditionele genezers en lokale gezondheidswerkers, ontdekte haar team dat kufungisisa, of ‘te veel denken’, was de meest voorkomende aanduiding voor emotioneel leed. Dit lijkt sterk op het Engelse woord ‘herkauwen’ dat de negatieve denkpatronen beschrijft die vaak aan de basis liggen van depressie en angst. (Soms samen gediagnosticeerd onder de overkoepelende term ‘veel voorkomende psychische stoornissen’, of CMD's, depressie en angst worden vaak samen ervaren.)
"Hoewel alle [sociaaleconomische] omstandigheden anders waren," zegt Abas, "zag ik wat ik herkende als een vrij klassieke depressie."
Met termen als kufungisisa Als screeningstools ontdekten Abas en haar team dat depressie bijna twee keer zo vaak voorkwam als in een vergelijkbare gemeenschap in Camberwell.
Het was niet alleen een geval van hoofdpijn of pijn, er was ook slaapgebrek en verminderde eetlust. Een verlies van interesse in ooit leuke activiteiten. En een diepe droefheid (kusuwisisa) dat op de een of andere manier losstaat van normaal verdriet (suwa).
In 1978 publiceerde de socioloog George Brown De sociale oorsprong van depressie, een baanbrekend boek dat aantoonde dat werkloosheid, chronische ziekten bij dierbaren, gewelddadige relaties en andere voorbeelden van langdurige sociale stress vaak in verband werden gebracht met depressie bij vrouwen.
Abas vroeg zich af of hetzelfde gold een halve wereld verderop in Harare, en nam Browns methoden over. Uit haar onderzoeken, gepubliceerd in een studie in 1998, kwam een sterk patroon naar voren. "[We ontdekten] dat gebeurtenissen met dezelfde ernst dezelfde mate van depressie veroorzaken, of je nu in Londen woont of in Zimbabwe", zegt Abas. "Het was gewoon dat er in Zimbabwe veel meer van deze evenementen waren."
Begin jaren negentig was bijvoorbeeld bijna een kwart van de volwassenen in Zimbabwe besmet met hiv. Zonder medicatie verloren duizenden huishoudens zorgverleners, kostwinners of beide.
Voor elke 1000 levendgeborenen in Zimbabwe in 1994 stierven ongeveer 87 kinderen vóór de leeftijd van vijf jaar, een sterftecijfer dat elf keer zo hoog is als dat in het VK. De dood van een kind liet verdriet, trauma en, zoals Abas en haar team ontdekten, een echtgenoot achter die zijn vrouw zou kunnen misbruiken vanwege haar ‘falen’ als moeder. Om de zaken nog erger te maken, trof wat werd beschreven als de ergste droogte sinds mensenheugenis het land in 1992 getroffen door rivierbeddingen op te drogen, meer dan een miljoen runderen te doden en kasten leeg te laten. Ze eisten allemaal hun tol.
Naast eerdere rapporten uit Ghana, Oeganda en Nigeria, was het werk van Abas een klassiek onderzoek dat hielp aantonen dat depressie geen verwesterde ziekte was, zoals psychiaters zoals Carothers ooit hadden gedacht.
Het was een universele menselijke ervaring.
De wortels van Dixon Chibanda liggen in Mbare, een wijk met lage inkomens in Harare, op een steenworp afstand - aan de overkant van Simon Mazorodze Road - van Glen Norah. Zijn grootmoeder heeft hier vele jaren gewoond.
Hoewel het over de weg een half uur van het stadscentrum is, wordt Mbare algemeen beschouwd als het hart van Harare. (Als ober ontmoette ik het op een avond: "Als je naar Harare komt en Mbare niet bezoekt, dan ben je niet in Harare geweest.")
Centraal staat een markt waar mensen uit het hele land naartoe komen om boodschappen, elektrische apparaten en retro, vaak nagemaakte kleding te kopen of verkopen. De reeks houten hutjes is een levensader voor duizenden, een kans in het licht van onontkoombare tegenspoed.
In mei 2005 startte de regerende ZANU-PF-partij, geleid door Robert Mugabe, Operatie Murambatsvina, ofwel ‘Clear out the Rubbish’. Het was een landelijke, door het leger afgedwongen verwijdering van die middelen van bestaan die als illegaal of informeel werden beschouwd. Naar schatting 700.000 mensen in het hele land, waarvan de meesten zich al in een achterstandssituatie bevonden, raakten hun baan, hun huis of beide kwijt. Meer dan 83.000 kinderen onder de vier jaar werden rechtstreeks getroffen.
De plaatsen waar mogelijk verzet was ontstaan, zoals Mbare, werden het hardst getroffen.
De vernietiging eiste ook zijn tol van de geestelijke gezondheid van mensen. Met werkloosheid, dakloosheid en honger, vond depressie een plek om te ontkiemen, als onkruid tussen het puin. En met minder middelen om de gevolgen van de vernietiging op te vangen, raakten mensen verwikkeld in een vicieuze cirkel van armoede en psychische aandoeningen.
Chibanda was een van de eersten die de psychologische tol van Operatie Murambatsvina heeft gemeten. Nadat hij 12 gezondheidsklinieken in Harare had onderzocht, ontdekte hij dat meer dan 40 procent van de mensen hoog scoorde op vragenlijsten over psychologische gezondheid, van wie een grote meerderheid voldeed aan de klinische drempel voor depressie.
Chibanda presenteerde deze bevindingen tijdens een bijeenkomst met mensen van het ministerie van Volksgezondheid en Kinderopvang en de Universiteit van Zimbabwe. "Er werd toen besloten dat er iets moest gebeuren", zegt Chibanda. 'En iedereen was het er ongeveer mee eens. Maar niemand wist wat we konden doen. "
Er was geen geld voor geestelijke gezondheidszorg in Mbare. Er was geen optie om therapeuten uit het buitenland binnen te halen. En de verpleegsters waren daar al veel te druk met het omgaan met infectieziekten, waaronder cholera, tbc en hiv. Wat de oplossing ook was - als die er ook echt was - ze moest gebaseerd zijn op de schaarse middelen die het land al had.
Chibanda keerde terug naar de Mbare-kliniek. Dit keer was het om de hand te schudden met zijn nieuwe collega's: een groep van 14 oudere vrouwen.
In hun rol van gezondheidswerkers in de gemeenschap werken grootmoeders sinds de jaren tachtig voor gezondheidsklinieken in heel Zimbabwe. Hun werk is net zo divers als de duizenden gezinnen die ze bezoeken, en omvat het ondersteunen van mensen met hiv en tuberculose en het aanbieden van gezondheidsvoorlichting aan de gemeenschap.
"Zij zijn de hoeders van gezondheid", zegt Nigel James, de gezondheidsbevordering van de Mbare-kliniek. “Deze vrouwen worden zeer gerespecteerd. Zo erg zelfs dat als we iets zonder hen proberen, het zeker zal mislukken. "
In 2006 werd hen gevraagd om depressie toe te voegen aan hun takenlijst. Kunnen ze de mensen van Mbare basale psychologische therapieën bieden?
Chibanda was sceptisch. "In eerste instantie dacht ik: hoe kan dit nou werken, bij deze grootmoeders?" hij zegt. “Ze zijn niet opgeleid. Ik dacht, in een zeer westerse, biomedische zin: je hebt psychologen nodig, je hebt psychiaters nodig. "
Deze opvatting was en is nog steeds gebruikelijk. Maar Chibanda ontdekte al snel wat een hulpbron de grootmoeders waren. Ze waren niet alleen vertrouwde leden van de gemeenschap, mensen die zelden hun townships verlieten, ze konden ook medische termen vertalen in woorden die cultureel zouden resoneren.
Omdat de gebouwen van de kliniek al vol stonden met patiënten met infectieziekten, besloten Chibanda en de grootmoeders dat een houten bankje onder de schaduw van een boom een geschikt platform zou bieden voor hun project.
Aanvankelijk noemde Chibanda het de Mental Health Bench. De grootmoeders vonden dit overdreven medisch klinken en waren bang dat niemand op zo'n bank zou willen zitten. En ze hadden gelijk - niemand deed het. Door hun gesprekken kwamen Chibanda en de grootmoeders met een andere naam op de proppen: Chigaro Chekupanamazano, of, zoals het bekend werd, de Friendship Bench.
Chibanda had gelezen hoe Abas en haar team begin jaren negentig een korte vorm van psychologische therapie hadden gebruikt, genaamd probleemoplossende therapie. Chibanda dacht dat het het meest relevant zou zijn voor Mbare, een plek waar alledaagse problemen in overvloed voorkomen. Probleemoplossende therapie is erop gericht rechtstreeks naar de mogelijke triggers van nood te gaan: de sociale problemen en stressfactoren in het leven. Patiënten worden begeleid naar hun eigen oplossingen.
In hetzelfde jaar dat Abas haar werk van Glen Norah publiceerde, werd een ander stuk van wat de Friendship Bench zou worden, ingevoerd. Vikram Patel, hoogleraar wereldwijde gezondheid aan de Harvard Medical School aan Pershing Square en mede-oprichter van het door de gemeenschap geleide Sangath-project in Goa, India, had het onderzoek van Abas naar de lokale idioom van nood overgenomen om een screeningstool te creëren voor depressie en andere veelvoorkomende psychische aandoeningen. aandoeningen. Hij noemde het de Shona Symptom Questionnaire of SSQ-14.
Het was een mengeling van het lokale en het universele, van kufungisisa en depressie. En het was ongelooflijk eenvoudig. Met slechts pen en papier beantwoorden patiënten 14 vragen en hun gezondheidswerker kon bepalen of ze psychologische behandeling nodig hadden.
Hadden ze de afgelopen week te veel nagedacht? Hadden ze eraan gedacht om zelfmoord te plegen? Als iemand op acht of meer vragen ‘ja’ antwoordde, werd aangenomen dat ze psychiatrische hulp nodig hadden. Minder dan acht en dat waren ze niet.
Patel erkent dat dit een willekeurig afkappunt is. Het haalt het beste uit een slechte situatie. In een land met weinig gezondheidsdiensten is de SSQ-14 een snelle en kosteneffectieve manier om karige behandelingen toe te wijzen.
Hoewel Chibanda studies had gevonden die aantonen dat het trainen van gemeenschapsleden of verpleegkundigen in interventies op het gebied van geestelijke gezondheid de last van depressies op het platteland van Oeganda en in Chili zou kunnen verminderen, wist hij dat succes niet gegarandeerd was.
Patel had bijvoorbeeld, nadat hij eind jaren negentig was teruggekeerd naar zijn huis in India, ontdekt dat psychologische behandeling niet beter was dan patiënten een placebo te geven. In feite was het geven van fluoxetine (Prozac) aan patiënten de meest kosteneffectieve optie.
Chibanda, terugdenkend aan zijn dagen in de polikliniek bij Erica, wist dat dit geen optie was. "Er was geen fluoxetine", zegt hij. "Vergeet dat."
Eind 2009 werkte Melanie Abas op King's College in Londen toen ze een telefoontje kreeg. "Je kent me niet", herinnert ze zich een man die zei. Hij vertelde haar dat hij haar werk in Mbare had gebruikt en hoe het leek te werken. Chibanda vertelde haar over de Friendship Bench, de grootmoeders en hun training in een ‘zevenstaps’ behandeling voor depressie, de vorm van probleemoplossende therapie die Abas in een van haar eerste papers in 1994 had gebruikt.
Mededelingen over kufungisisa was opgehangen in wachtkamers en entreehallen van gezondheidsklinieken in Mbare. In kerken, politiebureaus en bij hun cliënten thuis bespraken grootmoeders hun werk en legden ze uit hoe ‘te veel nadenken’ kan leiden tot een slechte gezondheid.
In 2007 had Chibanda de Friendship Bench uitgeprobeerd in drie klinieken in Mbare. Hoewel de resultaten veelbelovend waren - bij 320 patiënten was er een significante vermindering van depressieve symptomen na drie of meer sessies op de bank - was hij nog steeds ongerust over het vertellen aan Abas.
Hij dacht dat zijn gegevens niet goed genoeg waren voor publicatie. Elke patiënt had slechts zes sessies op de bank gehad en er was geen follow-up. Wat als ze een maand na het proces net een terugval krijgen? En er was geen controlegroep, essentieel om uit te sluiten dat een patiënt niet alleen baat had bij een ontmoeting met vertrouwde gezondheidswerkers en tijd doorbrengen zonder problemen.
Abas was sinds 1999 niet meer in Zimbabwe, maar voelde nog steeds een diepe band met het land waar ze tweeënhalf jaar had gewoond en gewerkt. Ze was verrukt om te horen dat haar werk was voortgezet nadat ze Zimbabwe had verlaten. Ze besloot meteen te helpen.
Chibanda reisde in 2010 naar Londen om Abas te ontmoeten. Ze stelde hem voor aan mensen die werkten aan het IAPT-programma (Improving Access to Psychological Therapies) in het Maudsley Hospital, een landelijk project dat een paar jaar eerder was gestart. Abas verdiepte zich ondertussen in de gegevens die hij haar had gestuurd. Samen met Ricardo Araya, een coauteur van een onderzoek naar het gebruik van dit soort psychologische behandelingen in Santiago, Chili, vond ze het waard om gepubliceerd te worden.
In oktober 2011 werd de eerste studie van de Friendship Bench gepubliceerd. De volgende stap was het opvullen van de hiaten - het toevoegen van een controle en het opnemen van een follow-up. Samen met zijn collega's van de Universiteit van Zimbabwe vroeg Chibanda financiering aan om een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit te voeren, een die patiënten in Harare in twee groepen zou splitsen. Men zou de grootmoeders ontmoeten en probleemoplossende therapie krijgen. De ander zou de gebruikelijke zorg krijgen (regelmatige controle maar geen psychologische therapie).
In 24 gezondheidsklinieken in Harare werden meer dan 300 grootmoeders getraind in een vernieuwde vorm van probleemoplossende therapie.
Omdat armoede of werkloosheid vaak de oorzaak waren van de problemen van mensen, hielpen de grootmoeders hun cliënten om hun eigen vormen van inkomen te genereren. Sommigen vroegen familieleden om een kleine kickstarter om hun gekozen waren te kopen en verkopen, terwijl anderen gehaakte handtassen, bekend als Zee Bags, van kleurrijke stroken gerecycled plastic (oorspronkelijk een idee van Chibanda's echte grootmoeder).
"Ze hadden nog nooit een interventie voor depressie gehad, dus dit was volledig nieuw in de eerstelijnsgezondheidszorg", zegt Tarisai Bere, een klinisch psycholoog die 150 grootmoeders trainde in tien klinieken. "Ik dacht niet dat ze het zouden begrijpen zoals ze het deden. Ze hebben me op zoveel manieren verrast ... Het zijn supersterren. "
In 2016, een decennium na operatie Murambatsvina, publiceerden Chibanda en zijn collega's de resultaten van de klinieken, met 521 mensen uit heel Harare. Hoewel ze op de SSQ-14 met dezelfde score begonnen, vertoonde alleen de groep van de Friendship Bench een significante afname van depressieve symptomen, ver onder de drempel van acht bevestigende antwoorden.
Natuurlijk vond niet iedereen de therapie nuttig. Chibanda of een andere getrainde psycholoog zou de gezondheidsklinieken bezoeken om die patiënten met ernstigere vormen van depressie te behandelen. En in het onderzoek zat 6 procent van de cliënten met milde tot matige depressie nog boven de drempel voor een veel voorkomende psychische stoornis en werd verwezen voor verdere behandeling en fluoxetine.
Hoewel alleen op basis van wat de cliënten zeiden, leek huiselijk geweld ook af te nemen. Hoewel hier een aantal redenen voor kunnen zijn, zegt Juliet Kusikwenyu, een van de oorspronkelijke grootmoeders, dat het waarschijnlijk een bijproduct is van de inkomensgenererende regelingen. Zoals ze via een tolk zegt: “Klanten komen normaal gesproken terug en zeggen:‘ Ah! Ik heb nu echt wat kapitaal. Ik heb zelfs het schoolgeld voor mijn kind kunnen betalen. We vechten niet langer om geld. ''
Hoewel de Friendship Bench duurder is dan normaal onderhoud, kan er nog steeds geld mee worden bespaard. In 2017 toonden Patel en zijn collega's in Goa bijvoorbeeld aan dat een vergelijkbare interventie - het Healthy Activity Program of HAP genaamd - na 12 maanden daadwerkelijk leidde tot een netto kostenverlaging.
Dit is logisch. Niet alleen zullen mensen met een depressie minder snel terugkeren naar de gezondheidskliniek als ze een adequate behandeling krijgen, maar er is ook een groeiende stapel onderzoeken die aantonen dat mensen met een depressie een veel grotere kans hebben om te overlijden aan andere ernstige ziekten, zoals HIV, diabetes. , hart- en vaatziekten en kanker. Langdurige depressie verkort uw levensduur gemiddeld met ongeveer 7–11 jaar, vergelijkbaar met de effecten van zwaar roken.
Het behandelen van geestelijke gezondheid is ook een kwestie van economische groei. De Wereldgezondheidsorganisatie maakt het heel duidelijk: voor elke Amerikaanse dollar die wordt geïnvesteerd in de behandeling van depressie en angst, is er een rendement van vier dollar, een nettowinst van 300 procent.
Dit komt doordat mensen die een adequate behandeling krijgen, waarschijnlijk meer tijd op het werk doorbrengen en productiever zijn als ze daar zijn. Interventies op het gebied van geestelijke gezondheid kunnen mensen ook helpen meer geld te verdienen, door hen in staat te stellen emotionele en cognitieve vaardigheden te ontwikkelen die hun economische omstandigheden verder verbeteren.
De echte test is of projecten zoals de Friendship Bench in Harare en HAP in Goa op schaal duurzaam zijn.
Er geraken is een enorme taak. Een paar kleine projecten verspreid over een stad moeten een nationaal, door de overheid geleid initiatief worden dat uitgestrekte steden, geïsoleerde dorpen en culturen omvat die net zo divers zijn als verschillende nationaliteiten.
Dan is er de zeer reële kwestie van het handhaven van de kwaliteit van de therapie in de loop van de tijd. Michelle Craske, hoogleraar klinische psychologie aan de Universiteit van Californië, Los Angeles, weet maar al te goed dat niet-gespecialiseerde werknemers vaak hun eigen therapiemethoden construeren in plaats van vast te houden aan de beproefde interventies waarvoor ze zijn opgeleid. voorzien.
Na het trainen van verpleegkundigen en maatschappelijk werkers om cognitieve gedragstherapie (CGT) te geven in 17 eerstelijnszorgklinieken in vier Amerikaanse steden, ontdekte Craske dat zelfs wanneer de sessies op geluidsband waren opgenomen, ze nog steeds opzettelijk ontspoord raakten. Ze herinnert zich een therapiesessie waarin de leek tegen haar cliënt zei: "Ik weet dat ze willen dat ik dit met jou doe, maar dat ga ik niet doen."
Om enige consistentie toe te voegen aan door de gemeenschap geleide therapieën, stelt Craske dat het gebruik van digitale platforms - zoals laptops, tablets en smartphones - cruciaal is. Ze moedigen niet alleen leken in de gezondheidszorg aan om dezelfde methoden te volgen als een getrainde professional, ze houden automatisch bij wat er in elke sessie heeft plaatsgevonden.
"Als we verantwoording toevoegen via digitale platforms, denk ik dat dit een briljante manier is om te gaan", zegt ze. Zonder dit kan zelfs een succesvolle gecontroleerde studie in de toekomst haperen of mislukken.
Zelfs met verantwoording is er, zo is mij verteld, maar één weg naar duurzaamheid: geestelijke gezondheid samenvoegen met eerstelijnszorg. Op dit moment worden de meeste door de gemeenschap geleide initiatieven in lage-inkomenslanden ondersteund door ngo's of de universitaire beurzen van de onderzoekers. Maar het zijn kortlopende contracten. Als dergelijke projecten deel uitmaakten van het volksgezondheidssysteem en een vast deel van de begroting zouden ontvangen, zouden ze jaar na jaar kunnen doorgaan.
"Dat is de enige manier om te gaan", zei Patel in juni 2018 tijdens een wereldwijde workshop over geestelijke gezondheid in Dubai. "Anders ben je dood in het water."
Op een heldere lentemorgen in East Harlem zat ik op een oranje bank die eruitziet als een gigantische Lego-steen met Helen Skipper, een 52-jarige vrouw met korte lichtbruine dreadlocks, bril met halve rand en een stem die lijkt te trillen met de ups en downs van haar verleden.
"Ik ben betrokken geweest bij elk systeem dat New York City te bieden heeft", zegt ze. 'Ik ben opgesloten. Ik ben in herstel van middelenmisbruik. Ik ben herstellende van een psychische aandoening. Ik ben in daklozenopvangcentra geweest. Ik heb geslapen op parkbanken, daken. "
Sinds 2017 werkt Skipper als peer-supervisor voor Friendship Benches, een project dat het werk van Chibanda in Zimbabwe heeft aangepast aan het Department of Health and Mental Hygiene in New York City.
Hoewel in het hart van een land met hoge inkomens, worden hier dezelfde levensgebeurtenissen gevonden als in Harare: armoede, dakloosheid en gezinnen die zijn getroffen door middelenmisbruik en hiv. In één onderzoek bleek ongeveer 10 procent van de vrouwen en 8 procent van de mannen in New York City symptomen van depressie te hebben gehad in de twee weken voordat het werd gevraagd.
En hoewel er een overvloed aan psychiaters in de stad is, hebben veel mensen nog steeds geen toegang tot hun diensten. Is hun geleerd hun problemen thuis te houden? Zijn ze verzekerd? Bezit of huurt hij een woning en heeft hij een sofinummer? En kunnen ze hun behandeling betalen?
"Dat snijdt een groot deel van deze stad af", zegt Skipper. "We zijn er eigenlijk voor ze."
Sinds ze in 2017 aan haar rol begon, hebben Skipper en haar collega's zo'n 40.000 mensen ontmoet in New York, van Manhattan tot de Bronx, van Brooklyn tot East Harlem. Ze zijn momenteel van plan hun bereik uit te breiden naar Queens en Staten Island.
In januari 2018 reisde Chibanda van de zomer van Harare naar een ijskoude winter aan de oostkust. Hij ontmoette zijn nieuwe collega's en de First Lady van New York City, Chirlane McCray. Hij werd overweldigd door de steun van de burgemeester van New York, Bill de Blasio, het aantal mensen dat het project had bereikt, en door Skipper en haar team.
Chibanda lijkt constant in beweging te zijn. Naast zijn werk met de Friendship Bench geeft hij t'ai chi, helpt hij kinderen met leermoeilijkheden nieuwe vaardigheden te verwerven en werkt hij met hiv-positieve adolescenten. Toen ik hem in Harare ontmoette, haalde hij zijn tas vaak niet eens van zijn schouder als hij ging zitten.
Sinds de gecontroleerde proef in 2016 heeft hij banken neergezet op het eiland Zanzibar voor de oostkust van Tanzania, in Malawi en in het Caribisch gebied. Hij introduceert de berichtenservice WhatsApp aan zijn teams. Met een paar klikken kunnen gezondheidswerkers Chibanda en zijn collega Ruth Verhey een sms sturen bij twijfel of als ze te maken hebben met een bijzonder zorgwekkende cliënt. Dit ‘rode vlag'-systeem kan, zo hopen ze, zelfmoorden nog verder terugdringen.
Voor Chibanda ligt de grootste uitdaging nog steeds in zijn eigen land. In 2017 ontving hij een beurs om Friendship Benches te besturen in landelijke gebieden rond Masvingo, een stad in het zuidoosten van Zimbabwe. Net als Mbare, claimt dit gebied met glooiende heuvels en wijnrode msasa-bomen het ware hart van Zimbabwe te zijn.
Tussen de 11e en 15e eeuw bouwden de voorouderlijke Shona-mensen een enorme stad omringd door stenen muren die op sommige plaatsen meer dan 11 meter hoog zijn. Het werd bekend als Great Zimbabwe. Toen het land in 1980 onafhankelijk werd van het VK, werd de naam Zimbabwe - wat 'grote stenen huizen' betekent - gekozen ter ere van dit wereldwonder.
Maar het is precies deze geschiedenis die het zo moeilijk maakt voor Chibanda's werk om hier stand te houden. Wat de mensen van Masvingo betreft, hij is een buitenstaander, een verwesterde inwoner van de hoofdstad die qua gewoonten dichter bij de voormalige koloniën staat dan bij Groot-Zimbabwe.
Hoewel Chibanda Shona spreekt, is het een heel ander dialect.
Zoals een van de collega's van Chibanda die meewerkt aan het Rural Friendship Bench-project me vertelt: "Het is gemakkelijker om dit in New York te introduceren dan bij Masvingo."
"Dit is de echte test", zegt Chibanda tegen zijn collega's terwijl ze rond een ovale tafel zitten, elk met hun laptop open voor zich. "Kan een plattelandsprogramma duurzaam zijn in dit deel van de wereld?"
Het is te vroeg om het te weten. Wat duidelijk is, is dat, net als bij zijn eerdere projecten en het oorspronkelijke werk van Abas in de jaren negentig, de lokale gemeenschap en haar belanghebbenden bij elke stap worden betrokken. Sinds juni 2018 worden de gezondheidswerkers in Masvingo opgeleid.
Hoewel het proces routine wordt, neemt dit landelijke Friendship Bench-project een speciale plaats in voor Chibanda. Zijn patiënte Erica woonde en stierf in de hooglanden net ten oosten van Masvingo, een plaats waar dergelijke diensten haar leven hebben kunnen redden. Wat als ze het bustarief naar Harare niet hoefde te betalen? Moest ze alleen vertrouwen op ouderwetse antidepressiva? Wat als ze naar een houten bank in de schaduw van een boom kon lopen en naast een vertrouwd lid van haar gemeenschap kon gaan zitten?
Zulke vragen kwellen nog steeds Chibanda's geest, zelfs nu we het meer dan tien jaar na haar dood hebben. Hij kan het verleden niet veranderen. Maar met zijn groeiende team van grootmoeders en leeftijdsgenoten begint hij de toekomst van duizenden mensen met een depressie over de hele wereld te transformeren.
In het VK en de Republiek Ierland zijn de Samaritanen bereikbaar op nummer 116 123. In de VS is de National Suicide Prevention Lifeline 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel en Melanie Abas hebben financiering ontvangen van Wellcome, de uitgever van Mosaic.
Dit artikel verscheen voor het eerst op Mozaïek en wordt hier opnieuw gepubliceerd onder een Creative Commons-licentie.
