Aangezien september officieel de "Healthy Ageing Month" is, denken we natuurlijk na over wat er gebeurt met insuline-afhankelijke PWD's (mensen met diabetes) naarmate ze ouder worden.
Als u of een geliefde met diabetes toevallig naar een verpleeghuis gaat, is dat behoorlijk slecht nieuws: diabeteszorg in verpleeghuizen is een soort van perfecte storm.
Ten eerste vergrijst de bevolking, dus er zijn nu meer oude mensen dan ooit tevoren, en hun aantal groeit. De 65-plussers vormen nu 15% van de bevolking. Ten tweede hebben oudere mensen een hoge mate van diabetes type 2; in feite heeft meer dan een kwart van de Amerikanen ouder dan 65 diabetes. En ten derde hebben verbeteringen in de diabeteszorg de levensduur van mensen met diabetes verlengd, hoewel ze niet altijd in de beste vorm achterblijven. Het resultaat?
Een explosie van het aantal verpleeghuispatiënten met diabetes. Een explosie die de medische gemeenschap in verwarring heeft gebracht, patiënten en families in verwarring heeft gebracht en - in sommige gevallen - procesadvocaten kwijlen.
Bij de laatste telling zegt de CDC dat er 15.600 verpleeghuizen in de Verenigde Staten zijn, die 1,4 miljoen inwoners van langdurige zorg (LTC) huisvesten. De schattingen lopen uiteen, maar een reeks onderzoeken schatten dat tussen 25-34% van deze populatie diabetes heeft, en deskundigen zijn het erover eens dat dit percentage de komende decennia zal blijven groeien.
Het is een dure populatie. In 2012, het meest recente jaar waarvoor gegevens beschikbaar zijn, bereikten PWD's in instellingen voor langdurige zorg een medisch tabblad van $ 19,6 miljard, wat neerkomt op meer dan 12% van de geheel nationale medische kosten van diabetes. De kosten zijn zo hoog dat sommige instellingen extra gaan rekenen voor diabetesmanagement.
Met al dat uitgegeven geld zou je toch geweldige resultaten verwachten, nietwaar? Welnu ... een studie die een overzicht van 14 verpleeghuizen deed, kon geen enkele patiënt vinden die de standaardzorg van de American Diabetes Association (ADA) ontving.
Richtlijnen en medicatierecords
En wat is die norm precies? Het is een bewegend doelwit geweest, maar afgelopen februari heeft de ADA - voor het eerst - een gedetailleerde standpuntbepaling uitgebracht over de diabeteszorg voor oudere patiënten in instellingen voor langdurige zorg (LTC), evenals een gezamenlijke commissie van de Japan Diabetes Society en de Japan Geriatrics Society. Eerdere klinische richtlijnen kwamen van de klinische praktijkrichtlijnen van de American Medical Directors Association en het gecombineerde werk van de International Association of Gerontology and Geriatrics en de European Diabetes Working Party for Older People.
De verschillende richtlijnen synchroniseren redelijk goed, maar nemen de hoogtepunten van de ADA:
- Glycemische doelen moeten worden gepersonaliseerd
- Vereenvoudigde behandelingsregimes hebben de voorkeur
- Het ‘diabetesdieet’ is ‘verouderd’, niet effectief en moet worden geschrapt
- Het gebruik van insuline met glijdende schaal moet worden vermeden
De ADA is niet de enige in dit laatste deel. In feite is het gebruik van insuline met glijdende schaal toegevoegd aan de Beers Criteria van de American Geriatrics Society (AGS) voor mogelijk ongepast medicatiegebruik bij oudere volwassenen (ja, dat is een ding). Toch blijft de ADA hoog in het vaandel staan van basale insulines. In termen van andere diabetesmedicijnen wordt Glyburide door de ADA genoemd als het ergste van de sulfonylureumderivaten in termen van hypo-risico voor een oudere populatie; TZD's moeten eenvoudigweg worden vermeden vanwege het aantal contra-indicaties en het aantal comorbiditeiten in de populatie; en DPP4's werden afgekeurd vanwege de lagere werkzaamheid - wat betekent dat ze eigenlijk gewoon niet zo goed werken - en ze zijn verdomd duur, om op te starten.
Hoe zit het met dat oudje maar goedje, Metformine? De oude zorgstandaard was om het gebruik van voldaan op 80-jarige leeftijd stop te zetten, maar recent onderzoek heeft veel dokters dat heroverwogen.
Maar wacht even, wat zijn de glucosedoelen? Het blijkt dat daar de duivel in de details zit.
De Hypo Reaper
De ADA trok niets in hun begeleiding en zei: "Het risico op hypoglykemie is de belangrijkste factor bij het bepalen van glycemische doelen vanwege de catastrofale gevolgen in deze populatie."
Welnu, de ACCORD-studie heeft ons laten zien dat te hard proberen om de bloedsuikerspiegel te temmen, ouderen regelrecht kan doden. Maar dat is slechts het topje van de ijsberg in een verpleeghuis. Hier is een eng en weinig bekend feit: vallen is de belangrijkste doodsoorzaak door letsel bij senioren, en natuurlijk is een hypoglycemie een goed recept voor een val bij een oudere.
En er is meer.
Oudere patiënten zijn eigenlijk waaaaaay hebben meer kans op een slechte hypo dan degenen onder ons die jonger zijn. Waarom? Laten we het de biologische naschokken van het normale verouderingsproces noemen. Ten eerste hebben de meeste ouderen - PWD's of niet - een zekere mate van verminderde nierfunctie. Dit verstoort het metabolisme van sulfonylureumderivaten en insuline, verlengt hun glucoseverlagende effect en verhoogt zo het risico op hypoglykemie. Ouderlingen vertonen ook een vertraagde hormonale regulatie en tegenregulatie, waardoor de normale reactie van het lichaam op een dieptepunt afzwakt. Bovendien lijden ouderen, vooral in een verpleeghuisomgeving, aan wisselende eetlust en voedselinname, vertraagde opname in de darmen en de onvoorspelbare effecten van polyfarmacie (een mooi woord voor het gelijktijdig gebruik van meerdere medicijnen, die waarschijnlijk op een negatieve manier op elkaar inwerken).
In feite merken de ADA-richtlijnen op dat de "sterkste voorspellers" van ernstige hypo's de gevorderde leeftijd, recente ziekenhuisopname en polyfarmacie zijn - wat vrijwel het profiel is van een typische bewoner van een verpleeghuis.
Iets afwijkend van het onderwerp, maar het is opmerkelijk dat hypo's anders aanwezig zijn bij ouderen. In plaats van het bonzende, zweterige, trillende dieptepunt van het hart, zijn wij jongere PWD's (en de meeste verpleegsters) gewend, hypo's bij ouderen die op een neuroglycopenische manier aanwezig zijn met verwardheid, delirium en duizeligheid met weinig of geen fysieke tekenen totdat ze flauwvallen.
Laat ze gewoon hoog?
OK, dus als dieptepunten zo gevaarlijk zijn, waarom zouden verpleeghuisbewoners dan niet met hoge BG's achterblijven? Nou, dat is misschien verleidelijk, maar ook deze cursus heeft zo zijn problemen. Chronische pieken leiden tot uitdroging, funky elektrolyten, urine-incontinentie en meer.
Dus de ADA neemt het midden en roept op tot het vermijden van dieptepunten tegen elke prijs, terwijl "ernstige" hyperglycemie wordt vermeden. Wat betreft A1C, ADA pleit voor minder dan 8,5%, maar merkt op dat "veel aandoeningen" bij de LTC-patiënt de A1C-test kunnen verstoren. In veel gevallen zeggen ze vrijwel gewoon: "vergeet de friggin’ A1C "en pleiten voor glucose vóór de maaltijd tot 200 als acceptabel. Voor patiënten aan het einde van hun leven, zegt de ADA, heeft de A1C "geen rol", en verder dat er helemaal geen "voordeel" is van glykemische controle, behalve "het vermijden van symptomatische hyperglycemie".
Dus laten we het hebben over het einde van het leven.
Levensduur en rechtszaken
Een hoge bloedsuikerspiegel is dodelijk. Dat is geen geheim. Maar het is een langzaam proces. Het kost tijd, zeker een half dozijn jaar. Dus hoeveel tijd heeft de typische bewoner van een instelling voor langdurige zorg nog? Schokkend weinig. Gemiddeld leven bewoners slechts vijf maanden in een LTC-faciliteit voordat ze sterven.
Is het slechte zorg die hen doodt?
De advocaten willen dat u dat gelooft.
Het internet staat vol met zogenaamde verpleeghuisinformatiesites, zoals de officieel ogende Nursing Home Abuse Guide (van het advocatenkantoor Paul & Perkins) die een paar flauwe statistieken over diabetes en ouderen opsomt en vervolgens zegt: "Onjuist verpleeghuis diabetische zorg kan een voortijdige dood of vermijdbaar lijden veroorzaken bij een geliefde. Als een persoon van mening is dat zijn naaste mogelijk is geschaad als gevolg van nalatigheid van het verpleeghuispersoneel, kan hij er goed aan doen om contact op te nemen met een gekwalificeerde advocaat om een rechtszaak aan te spannen. "
Zijn er dus veel rechtszaken over mishandeling in verpleeghuizen bij de behandeling van diabetes? Welnu, er worden er genoeg ingediend, waarschijnlijk als gevolg van het gebrek aan bewustzijn van gezinnen over de doorgaans korte levensduur na plaatsing in een verpleeghuis, maar zelfs slecht behandelde diabetes zal waarschijnlijk niemand zo snel doden, vooral niet in de type 2-arena. Toch, hoeveel van de zaken worden voor de rechtbank gewonnen? Niet veel, maar een jury vond juist dit jaar een verpleeghuis nalatig bij de dood van een type 2 in Texas. Hij stierf een maand na aankomst. Merk op dat het personeel een geïnfecteerde teen pas heeft aangepakt als deze zwart werd en een vieze geur had (wat leidde tot een grote amputatie en uiteindelijk tot zijn dood). Hun verdediging was dat hij bij aankomst ernstig ziek was met een grote verscheidenheid aan aandoeningen die tussenkomst vereisten, maar ze verloren.
Hoeveel zaken buiten de rechtbank worden afgehandeld, is onbekend.
De probleemparade
Maar afgezien van de grove nalatigheid van het personeel in een paar gevallen, laten we hier eerlijk zijn: als u zich in een verpleeghuis bevindt, bent u niet in de beste vorm, toch? De meeste diabetespatiënten in verpleeghuizen hebben tal van andere gezondheidsproblemen, de meesten hebben een zekere mate van lichamelijke handicap en velen hebben ook cognitieve problemen. En bovendien, alsof het nog niet genoeg is, is het niet verrassend dat depressie een plaag is onder verpleeghuisbewoners.
De patiënten zijn dus medisch zeer complex en velen zijn beperkt in hun vermogen tot zelfzorg. Ondertussen zien verpleeghuisartsen zelden patiënten, en het lijnpersoneel is overwerkt, ondergeschoold en onderbetaald. En de meeste faciliteiten hebben te kampen met een hoog personeelsverloop. Dit alles belemmert de continuïteit van de zorg, om nog maar te zwijgen van kwaliteit, en roept de vraag op hoe goed zelfs de beste richtlijnen kunnen worden toegepast.
Maar, gezien de korte levensduur, doet diabetes de zorg in de laatste hoofdstukken van het leven er zelfs toe?
Prioriteit geven aan comfort
Gezien alle uitdagingen vraagt de ADA om een simpele focus: kwaliteit van leven overblijven. Gewoon doen wat nodig is om het leven zo gemakkelijk en comfortabel mogelijk te maken zolang het duurt. De ADA zegt dat het medische personeel van verpleeghuizen ernaar moet streven het management te verbeteren en tegelijkertijd een lager hyporisico te verzekeren. Met andere woorden, probeer met een strak koord door de glucoseregulatie te lopen. Of, onder vermelding van Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP, als het gaat om de controle van de bloedsuikerspiegel bij oudere patiënten in verpleeghuizen: "Wees niet lui, maar wees niet gek."
.jpg)
.jpg)
