Zwangerschap met diabetes type 1 is geen wandeling in het park. In feite is het voor veel vrouwen misschien wel de meest uitdagende diabetesbehandelingsfase van uw leven. Gelukkig is het ook opmerkelijk lonend als je eindelijk die kleine bundel van vreugde ontmoet die je hebt gemaakt!
Maar de uitdagingen en eisen van het beheersen van uw bloedsuikerspiegel tijdens de zwangerschap komen niet tot stilstand als uw baby eenmaal is geboren. Terwijl de eisen lichter worden, veranderen ze ook, omdat uw lichaam te maken krijgt met hormonale verschuivingen, borstvoeding, gewichtsveranderingen, slapeloze nachten, emotionele stress en plotseling verantwoordelijk zijn voor het moment-na-moment welzijn van uw pasgeboren kind.
Hier zullen we kijken naar het beheersen van diabetes type 1 (T1D) gedurende het eerste jaar nadat uw baby is aangekomen, inclusief bloedsuikerdoelen, borstvoeding en mogelijke postpartumangst en depressie waarmee elke moeder te maken kan krijgen, of het nu uw eerste kind is of uw vierde. .
Bloedsuikerdoelen na de zwangerschap
Natuurlijk, in een ideale wereld zouden je bloedsuikerspiegels na de bevalling net zo strak onder controle blijven als toen je zwanger was, maar dan doet de realiteit zijn intrede.
Het is misschien gemakkelijk om te denken dat bloedsuikerspiegels er niet zo veel toe doen nu uw kind is geboren, maar dat is ook niet het geval. Een paar dingen om in gedachten te houden als het erom gaat waarom uw bloedsuikers er toe doen nadat uw baby is afgeleverd:
- Je lichaam geneest! Hoge bloedsuikers verminderen het vermogen van uw lichaam om te genezen - vooral als u herstellende bent van een keizersnede, wat betekent dat u meerdere snijlagen hebt doorstaan die proberen te genezen.
- Bloedsuikerspiegels hebben invloed op je energie, en je hebt zoveel mogelijk energie nodig om aan de behoeften van je pasgeborene te voldoen.
- Als u ervoor kiest om borstvoeding te geven, kunnen aanhoudend hoge bloedsuikers (meer dan 200 mg / dL) de productie van moedermelk verstoren en leiden tot chronisch hoge hoeveelheden glucose in de melk van uw baby. (Daarover straks meer.)
- Je bent nu een moeder! Die kleine baby heeft een gezonde moeder nodig om hem te zien opgroeien! Uw gezondheid is belangrijk. Voor je gezin zorgen, omvat ook voor jezelf zorgen.
Je lichaam zal met verschillende dingen jongleren die een grote impact hebben op je fluctuerende insulinebehoefte en bloedsuikerspiegels, waaronder:
- Moedermelk produceren (als u ervoor kiest om borstvoeding te geven)
- Onvoorspelbare voedingen die variëren in tijd en lengte (totdat de baby ouder is en de voedingen consistenter worden)
- Geleidelijk veranderende hormoonspiegels (oestrogeen- en progesteronspiegels dalen aanzienlijk)
- Onderbroken slaapschema (wat de cortisolspiegel, eetlust, energie om te trainen kan beïnvloeden)
- Gewichtsverlies als uw lichaam wat zwangerschapskilo's verliest
- Gewichtstoename voor sommige vrouwen terwijl ze jongleren met nieuwe dagelijkse behoeften
Hoewel u er misschien naar streefde om uw bloedsuikers tussen 80 en 130 mg / dL (bijvoorbeeld) te houden tijdens de zwangerschap, zou u kunnen merken dat uw streefwaarde voor 'hoge' bloedsuikerspiegel een beetje moet verminderen, simpelweg omdat u met verschillende volledig nieuwe variabelen.
"Het is oké om de bloedsuikerdoelen na de bevalling wat losser te maken", legt Jennifer Smith uit, Certified Diabetes Education Specialist (CDES) in Pennsylvania en co-auteur van de Zwangerschap met diabetes type 1 boek.
Dit omvat ook je A1C-niveau, dat waarschijnlijk een beetje zal stijgen ten opzichte van je doelen halverwege de zwangerschap - en dat is oké. Je hebt zojuist een nieuw leven in de wereld verwelkomd en dat nieuwe leven vereist veel aandacht en liefde.
Genade bereiken en slapen
"Je moet jezelf wat genade gunnen, want je jongleert met grote verandering. Je zorgt nu voor dit kleine mensje met een veeleisend schema. Voor de meeste vrouwen is het bijvoorbeeld beter te doen om onder de 150 mg / dL te blijven. "
Dat betekent dat af en toe een piek tot 180 mg / dL of hoger dan 200 mg / dL niet het einde van de wereld is. Onthoud dat een plafond van 150 mg / dL a is doelAls u uw bloedsuikerspiegel voor het grootste deel van de tijd onder de 150 mg / dL houdt en snel actie onderneemt wanneer u hoger komt, zult u blijven gedijen.
"Laat het niet urenlang zitten op 180 mg / dL, of zeg maar boven 200 mg / dL, maar sla jezelf ook niet in elkaar. Corrigeer het zodra u zich ervan bewust bent en ga verder '', benadrukt Smith, die vrouwen tijdens de zwangerschap begeleidt bij Integrated Diabetes Services.
Dat gezegd hebbende, je hebt ook wat slaap nodig. Sommige nieuwe moeders vinden het tijdens het slapen van cruciaal belang om het hoge alarm op hun CGM (continue glucosemonitor) enigszins te verhogen om indien mogelijk een ononderbroken slaap te garanderen. Die eerste paar weken zijn zo opwindend, en elke baby is anders, maar één ding hebben de meeste baby's gemeen: hun totale minachting voor het slapen 's nachts!
"Ik moest mijn alarm volledig uitschakelen voor alle hoge bloedsuikers", zegt de jonge moeder met T1D Heather Walker op Instagram.
"Ik wilde mijn bereik op 140 mg / dL houden, maar de slaap van de baby niet elke keer dat ik de drempel overschreed, verstoren. Als gevolg hiervan zijn mijn suikers iets hoger geweest. Toch valt het mee. Dit is mijn tweede baby, en hoewel het gemakkelijker is dan de eerste keer, is het nog steeds een uitdaging. Ik denk dat ik in deze omstandigheid gewoon mijn best laat komen, ook al is het niet zo goed als in andere omstandigheden, 'vertelde Walker.
Afstemming van insulinedoses postpartum
U kunt binnen 24 tot 72 uur na de bevalling aanzienlijke veranderingen in uw insulinebehoefte verwachten.
"De meerderheid van de vrouwen zal een aanzienlijke verlaging van hun basale / achtergrond-insulinebehoefte nodig hebben", legt Smith uit.
Onmiddellijk na de bevalling hebben sommige vrouwen de eerste paar dagen wel 50 procent van hun doses vóór de zwangerschap nodig.
Binnen een week na de bevalling zou uw insulinebehoefte dichter bij uw niveau van vóór de zwangerschap moeten liggen, maar u zult waarschijnlijk uw insulinedosis op de achtergrond enigszins willen verlagen, zelfs met slechts 5 tot 10 procent om hypoglykemie tijdens en na het geven van borstvoeding te helpen voorkomen. verzorgen.
Als u een insulinepomp draagt, kunt u deze wijzigingen gemakkelijk snel aanbrengen. Vrouwen die langwerkende insuline gebruiken voor hun basale behoeften, zullen willen samenwerken met hun zorgteam om op deze dramatische vermindering te anticiperen, deze voor te blijven en ernstige lage bloedsuikers te voorkomen.
Hetzelfde geldt voor uw koolhydraatverhoudingen en correctiefactoren.
"Als u tijdens de laatste paar maanden van uw zwangerschap een verhouding van 1: 5 (1 eenheid insuline voor 5 gram koolhydraten) voor koolhydraten gebruikte, moet u waarschijnlijk naar 1:10 gaan om uw maaltijdbolussen te verminderen. in de helft ”, legt Smith uit.
Net zoals u uw bloedsuikerspiegel vaak hebt gecontroleerd tijdens de zwangerschap, is het ook na de bevalling essentieel om vaak te controleren (of uw CGM goed in de gaten te houden).
"Extreem hoge en lage bloedsuikers postpartum zijn meestal gerelateerd aan verpleging", voegt Smith toe. "De hoogtepunten zouden het resultaat zijn van overbehandelde dieptepunten en de dieptepunten zouden net na de verpleging zijn."
Als u regelmatig en ernstig hoge of lage bloedsuikers ervaart, is dit een duidelijk teken dat uw insulinedoses moeten worden afgestemd. Werk samen met uw diabeteszorgteam om deze aanpassingen snel door te voeren om uw veiligheid te garanderen, mama!
Tips voor borstvoeding bij diabetes type 1
Vrouwen met T1D kunnen dat wel Absoluut geef hun kinderen borstvoeding als ze dat willen! Hoewel veel oudere medische handleidingen zullen impliceren dat T1D de melkproductie bemoeilijkt, is dat tegenwoordig zelden het geval dankzij de vele hulpmiddelen die we hebben om een strakkere bloedsuikerspiegel te bereiken.
Een paar dingen die u moet weten over borstvoeding met T1D:
Sommige vrouwen met T1D zullen merken dat hun melk binnen een dag of twee later komt dan niet-diabetische vrouwen.
Volgens onderzoek gerapporteerd door het tijdschrift PLAID: "33 tot 58 procent van de vrouwen met diabetes kan een vertraging in de melkproductie ervaren, variërend van 24 tot 48 uur later dan het verwachte tijdsbestek van niet-diabetische vrouwen die borstvoeding geven." Deze vertraging kan verband houden met variabelen zoals insulineresistentie, obesitas, aanhoudend hoge bloedsuikerspiegels en de algemene rol van insuline bij de productie van melk.
Voor de meesten geldt dat als u uw bloedsuikerspiegels binnen een relatief gezond bereik houdt, u zich door T1D geen zorgen hoeft te maken dat u niet voldoende melk produceert!
Chronische hoge bloedsuikers en onvoldoende insuline kunnen het vermogen van uw lichaam om melk te produceren verminderen.
Verwaarloosde diabetesmanagement kan een impact hebben op de melkaanvoer. En vergeet niet dat sommige vrouwen, ongeacht diabetes, gewoon moeite hebben om voldoende melk te produceren. Dit is iets dat u met een lactatiekundige moet bespreken als u zich zorgen maakt over uw melkproductie, terwijl u ook uw best doet om uw bloedsuikerspiegel binnen een gezond bereik te houden.
Zelf borstvoeding geven (of kolven) zal uw bloedsuikerspiegel verlagen, vooral in de eerste 3 tot 4 maanden nadat uw kind is geboren.
"Denk aan een verpleegsessie met uw baby alsof het de impact heeft van een wandeling van 15 tot 20 minuten - en houd er rekening mee, net als bij lichaamsbeweging, hoeveel insuline er aan boord is", adviseert Smith.
"Bloedsuiker dieptepunten zullen hoogstwaarschijnlijk optreden tijdens of aan het einde van een verpleegsessie, dus u kunt deze op een aantal manieren voorkomen", voegt Smith toe. "Dit is het meest merkbaar in de eerste maand van de verpleging."
Streef ernaar om die dieptepunten in verband met verpleging te voorkomen met een van de volgende:
- Neem tijdens de borstvoeding een kleine snack van 8 tot 12 gram koolhydraten. Snackkeuzes moeten laag genoeg zijn in vet of eiwit om de spijsvertering niet te vertragen.
- Als u direct voor of na het eten van een maaltijd borstvoeding geeft, kunt u uw maaltijdbolus met 15 tot 25 procent verminderen.
Hoe langer u borstvoeding geeft, hoe meer uw melkaanvoer zich stabiliseert, evenals de bloedsuikers.
"Ongeveer 3 tot 4 maanden na de bevalling stabiliseert je melkproductie en heeft je baby een regelmatiger voedingsschema aangenomen", zegt Smith. "Ze slapen 's nachts ook meer, wat betekent dat je' s nachts ook minder borstvoeding geeft."
Rond deze tijd zult u merken dat sommige verpleegsessies uw bloedsuikerspiegel nog steeds consequent doen dalen, maar op andere momenten van de dag doen verpleegsessies dat niet.
`` Bijvoorbeeld, uw verpleegsessie na de lunch - of afkolfsessie - kan uw bloedsuikerspiegel consequent verlagen, maar de bedtijd van uw baby 's avonds misschien niet.' '
Rond deze tijd merkt u misschien ook dat uw insulinedosis moet worden verhoogd omdat uw melkproductie is gestabiliseerd, wat betekent dat uw lichaam gewoon niet zo hard werkt om melk te produceren. Dit is normaal en iets om in de gaten te houden als u uw kind langer dan 3 of 4 maanden na de bevalling borstvoeding geeft.
"Ongeveer 6 maanden na de bevalling kan uw melkproductie afnemen omdat uw baby wat voedsel uit vaste stoffen begint te krijgen", voegt Smith toe. "Hoewel melk nog steeds hun primaire voedingsbron is, kan hun voeding korter worden, dus u zult merken dat uw insulinedoses mogelijk iets moeten stijgen."
U hoeft uw melk NIET te “pompen en dumpen” vanwege een hoge bloedsuikerspiegel.
"De hoeveelheid suiker uit uw bloed die daadwerkelijk in uw moedermelk terechtkomt, is zo minimaal", legt Smith uit. “Er is absoluut geen reden om vitale moedermelk te dumpen alleen vanwege een hoge bloedsuikerspiegel. Ga je gang en verzorg je baby, zelfs als je bloedsuikerspiegel op dat moment hoog is. "
In plaats daarvan is de enige keer dat u zich zorgen maakt over uw bloedsuikerspiegels en de melk die uw baby consumeert, als uw bloedsuikerspiegel aanhoudend hoog is, dagenlang meer dan 200 mg / dL. Dit betekent dat uw baby meer suiker krijgt dan hij nodig heeft, maar het betekent ook dat u niet genoeg insuline krijgt.
Werk samen met uw diabeteszorgteam om uw insulinedoseringen nauwkeurig af te stemmen om ervoor te zorgen dat uw bloedsuikers meestal gezonder zijn.
Water drinken als zogende moeder met T1D is cruciaal!
"Hydratatie is zo belangrijk voor elke vrouw die borstvoeding geeft", benadrukt Smith. "Het produceren van moedermelk is afhankelijk van het onttrekken van water aan je lichaam, dus je moet elke dag veel water drinken om te voorkomen dat je uitdroogt, en dit heeft ook invloed op je bloedsuikers."
Gedehydrateerd raken als persoon met T1D kan leiden tot hogere bloedsuikerspiegels, want hoe minder vocht er in uw bloedbaan zit, hoe geconcentreerder de glucose wordt.
Als moeder met T1D die ervoor kiest om uw baby te verzorgen, is het elke dag consumeren van veel ongezoete vloeistof een cruciaal onderdeel van uw dagelijkse zelfzorg.
Gebruik de formule indien nodig; het is oke!
"Er is tegenwoordig zoveel druk om uw kind" uitsluitend borstvoeding te geven "en vrouwen die dat niet doen, krijgen vaak het gevoel dat ze gefaald hebben. Het meest nuttige dat ik deed tijdens mijn tweede zwangerschap, dat ik deed niet in mijn eerste was het gebruik van flesvoeding naast borstvoeding ”, zegt Ginger Vieira, co-auteur van Zwangerschap met diabetes type 1.
Uw pasgeborene krijgt nog steeds alle voordelen van uw moedermelk, terwijl u ook wat druk wegneemt om te produceren alles je baby moet consumeren.
Vieira vervolgt: “Borstvoeding is zoveel meer werk dan het lijkt. Het is vermoeiend. Je realiseert je pas echt hoe uitputtend het is (en hoeveel het je bloedsuikers beïnvloedt) totdat je klaar bent en alles weer 'normaal' wordt.
"Vooral bij je tweede kind is er zo weinig tijd om te kolven om je baby bij oma achter te laten. Vul indien nodig aan met formule! Haal wat druk van jezelf. Het is oke! Een gelukkige moeder = een gelukkige baby! "
Uitputting, angst en depressie - oh my!
De druk van diabetesmanagement na de bevalling gaat zeker gepaard met minder emotionele wee en schuldgevoelens dan terwijl je kind echt in je groeide, maar het werk dat het vereist, duurt natuurlijk nog steeds. De overgang van het beheer van zwangerschapsdiabetes naar het beheer van postpartum diabetes kan overweldigend zijn.
Onthoud dat zelfs vóór de zwangerschap volwassenen met T1D minstens 3 keer meer kans hebben op depressie en angst dan onze insulineproducerende leeftijdsgenoten. En dit is echt niet verwonderlijk gezien de non-stop eisen van de ziekte die je probeert te combineren met de eisen van het dagelijks leven.
Voeg dan de eisen van die schattige pasgeboren baby er bovenop toe en je hebt een eenvoudig recept voor geestelijke gezondheidsproblemen.
Postpartumdepressie en angst zijn twee veel voorkomende ervaringen voor een moeder en iets dat iedereen zou moeten verwachten, ongeacht uw geestelijke gezondheid voorafgaand aan het moederschap.
Enkele tekenen en symptomen van postpartumdepressie en angst zijn:
- Regelmatig huilen zonder specifieke oorzaak
- Constante gevoelens van irritatie, woede en wrok jegens degenen om je heen
- Geen band voelen met je baby
- Geen enkele emotie in het bijzonder voelen
- Je merkbaar bezorgd of overweldigd voelen
- Gevoelens van woede
- Hopeloos voelen
- Niet in staat om te eten of niet geïnteresseerd in eten
- Niet in staat om te slapen
- De hele dag willen slapen
"Het was buitengewoon moeilijk, en is het nog steeds, om mijn suikerspiegel na de bevalling en met een kleine baby te beheersen", zegt nieuwe moeder Sarah Sodre op Instagram. "Mijn baby is 3 maanden oud en het is moeilijk om zelfs maar een glas water te krijgen met iemand die niet eens zijn eigen hoofd kan vasthouden, laat staan om mijn insuline-injecties te krijgen."
"Het is vooral moeilijk omdat ik zo voorzichtig was tijdens mijn zwangerschap", voegt Sodre toe, "en het is moeilijk om te zien dat mijn cijfers weer omhoog gaan na zoveel tijd mijn best te hebben gedaan en goede resultaten te hebben behaald. Hopelijk wordt het snel gemakkelijker, en nu heb ik een extra reden om voor mijn gezondheid te zorgen, dus ik weet zeker dat ik het goed zal krijgen. "
PLAID meldt ook dat vrouwen met T1D de neiging hebben zich "verlaten" te voelen nadat hun kind is geboren - gaande van het hebben van een team van medische professionals die hen constant controleren tot het hebben van zeer weinig contact of ondersteuning na de bevalling.
Als u niet genoeg informatie heeft gekregen over hoe u uw bloedsuikers kunt beheersen rond nieuwe variabelen, zoals borstvoeding, kunnen de dramatische schommelingen van hoog naar laag gepaard gaan met een gevoel van mislukking.
De allereerste stap om met postpartumdepressie of -angst om te gaan, is deze te identificeren en te erkennen. Beseffen dat je niet echt in een boze moeder bent veranderd, maar in plaats daarvan worstelt met iets heel echts en heel gewoons, zal van onschatbare waarde zijn.
En neem dan contact op met uw huisarts of uw verloskundige voor hulp. Dit is een enorm grote verandering in je leven! Het is oké om hulp nodig te hebben.
Interview met nieuwe moeder, Samantha
Samantha Leon verwelkomde haar zoon Harrison begin 2020. Ze heeft 2,5 jaar bij T1D gewoond en is 25 jaar oud. Ze blijft meer leren over jongleren met T1D als een nieuwe moeder. (Vind haar zwangerschapsinterviews op de Juice Box Podcast gehost door Scott Benner, vanaf hier.)
Ginger: Wat waren de grootste uitdagingen voor je postpartum?
Samantha: Het moeilijkste deel van het beheersen van mijn bloedsuikerspiegels tijdens de zwangerschap is het schuldgevoel dat ik voelde toen ze buiten bereik waren. Ik was constant bang dat mijn niveaus tijdens mijn zwangerschap 70 tot 130 mg / dL bleven. Als ik überhaupt boven de 130 mg / dL zou komen, zou ik me zorgen maken en me zorgen maken dat ik mijn baby pijn deed en extreem schuldig was om dat te doen. Het gebeurde niet vaak, omdat ik erg goed werd in het beheersen van mijn niveaus en leerde hoe insuline en koolhydraten mij beïnvloedden ... maar door de zwangerschapshormonen veranderden mijn insulinebehoeften soms, of mijn pomp faalde, of mijn gok van het aantal koolhydraten was uit.
Nu je in de "postpartum" -fase bent, hoe gaat het? Hoe zijn uw insulinebehoeften veranderd van vóór de bevalling tot nu?
Het gaat goed. Mijn insulinebehoefte is definitief veranderd. Ze veranderden onmiddellijk na de bevalling en lijken nu constant te veranderen. Ik heb een beetje geworsteld om dingen uit te zoeken en mijn instellingen opnieuw te verfijnen. Nu mijn hormonen weer helemaal zijn aangepast, doe ik gewoon mijn best. Het is moeilijk om diabetes de aandacht te geven die het nodig heeft terwijl het ook als moeder dienst heeft. Ik heb gemerkt dat ik diabetes vaker wel dan niet op een laag pitje zet, omdat het gemakkelijker is om het te negeren dan om de tijd en moeite te nemen om het op te lossen. Ik denk graag dat ik het niet negeer ten nadele van mijn gezondheid, maar dat is waarschijnlijk niet 100 procent waar. Ik weet dat ik eraan moet werken om meer aandacht te besteden en de moeite te nemen wanneer dat nodig is.
Voelt het alsof er minder druk is om nu een perfecte bloedsuikerspiegel te bereiken, of voelt het als een nieuwe versie van de uitdaging om diabetes te beheersen rond uw nieuwe baby, borstvoeding en werk?
Ja, ja, en ja! Zeker minder druk. Het was een uitdaging voor mij om de balans te vinden tussen baby, werk en diabetes (vooral bij een pandemie, wanneer mijn man en ik in quarantaine zijn).
Hoe was het geven van borstvoeding en het beheer van de bloedsuikerspiegel tot nu toe voor u? Heeft uw zorgteam u nuttige begeleiding geboden?
Ik heb maar een klein beetje borstvoeding gegeven, maar toen ik dat deed ... werd mijn bloedsuikerspiegel niet beïnvloed. Ik heb geen post / tijdens het voeren van dieptepunten opgemerkt. Ik stopte met het geven van borstvoeding omdat het mentaal te veel voor me was om mee om te gaan. Baby, werk, diabetes en borstvoeding waren te veel, dus je moest gaan.
Je bent daar zeker niet de enige. Borstvoeding is zo veel moeilijker dan het lijkt! Hoe zit het met mentaal en emotioneel?
Mentaal en emotioneel ben ik een work in progress. We slapen samen en nemen contact op met een dutje (indien nodig), dus als mijn zoon een moeilijke periode doormaakt, kan het vermoeiend zijn. Ik werk ook fulltime vanuit huis, dus het kan moeilijk zijn om mijn werk gedaan te krijgen tussen babyspullen door. Ik werk veel 's nachts. Ik ben vaak moe en als diabetes niet prettig is, kan het overweldigend zijn. Gelukkig is mijn man een geweldig ondersteuningssysteem en zal hij me laten huilen en luchten als dat nodig is.
Wat zou je willen delen met toekomstige moeders met T1D over postpartum?
Geef jezelf genade. Je begint een nieuwe manier van leven en het zal even duren om je aan te passen en weer in het ritme van de dingen te komen. Vraag om hulp als je die nodig hebt. Onthoud dat u voor uzelf moet zorgen, omdat u anders niet ten volle voor uw baby kunt zorgen.
Bedankt, Samantha. Gefeliciteerd met je eerste zwangerschap en het verwelkomen van je zoon in de wereld!
Bronnen: Postpartum met T1D
Als je het gevoel hebt dat je emotioneel of lichamelijk worstelt, spreek je uit en vraag je om hulp. Er is een overvloed aan middelen beschikbaar voor elke stop onderweg!
Boeken
- Zwangerschap met diabetes type 1 door Ginger Vieira & Jennifer Smith
- Zwangerschap in evenwicht brengen met reeds bestaande diabetes door Cheryl Alkon
- Six Until Me-zwangerschapsblogs van Kerri Sparling
Podcasts
- Pro-tips voor zwangerschap van The Juice Box Podcast
- Ze heeft een baby: Afleveringen 1, 2, 3, 4 met nieuwe moeder Samantha Leon
Borstvoeding
- Borstvoeding met diabetes type 1 Facebook-groep
- Borstvoeding met diabetes type 1 door Cheryl Alkon
- Demystificerende borstvoeding en diabetes type 1 door Ginger Vieira
- La Leche League International
.jpg)
