- Medicare Part B- en Medicare Advantage-plannen hebben betrekking op goedgekeurde duurzame medische apparatuur (DME) en benodigdheden.
- DME-artikelen moeten medisch noodzakelijk zijn en thuis worden gebruikt.
- Medicare dekt alleen DME van door Medicare goedgekeurde leveranciers.
- Over het algemeen moet de gedekte apparatuur minimaal 3 jaar bruikbaar zijn.
Miljoenen Medicare-begunstigden vertrouwen elke dag op duurzame medische apparatuur (DME). Dit omvat stokken, vernevelaars, bloedsuikermeters en andere medisch noodzakelijke benodigdheden om de kwaliteit van leven te verbeteren en de onafhankelijkheid thuis te behouden.
Volgens de laatste Medicare Current Beneficiary Survey heeft bijna 30 procent van de mensen op Medicare moeite met lopen of traplopen. Hulpmiddelen zoals wandelstokken, rollators en rolstoelen zijn cruciaal om de mobiliteit thuis te behouden.
Hoewel DME slechts 2 procent van de totale gezondheidszorgkosten in de Verenigde Staten vertegenwoordigt, zijn deze benodigdheden belangrijk om blessures te voorkomen en om de gezondheid van miljoenen mensen op Medicare te ondersteunen.
Originele Medicare- en Medicare Advantage-plannen betalen een deel van de kosten van apparatuur en benodigdheden. Deze apparatuur moet thuis worden gebruikt voor medische doeleinden en voor herhaaldelijk gebruik. De contante kosten variëren afhankelijk van het plan en of u de apparatuur huurt of koopt.
Laten we eens kijken welke DME-producten door Medicare worden gedekt en wat de beste manier is om ze te krijgen.
Wat dekt Medicare voor medische hulpmiddelen?
Medicare definieert DME als apparaten, benodigdheden of apparatuur die medisch noodzakelijk zijn om dagelijkse activiteiten veilig thuis te houden. Medicare dekt DME niet tijdens een kort verblijf in een bekwame verpleeginrichting of ziekenhuis. Medicare beschouwt deze faciliteiten echter als uw huis als u er langdurig woont en dekt DME.
In de meeste gevallen moet de afgedekte apparatuur of het apparaat bedoeld zijn voor herhaald gebruik en is het niet wegwerpbaar zoals katheters (die niet bedekt zijn).
DME-artikelen zijn bedoeld om u te helpen bij het beheersen van een gezondheidstoestand, bij het herstellen van een blessure of ziekte of bij het herstellen van een operatie. Ze moeten u ook helpen de activiteiten van uw dagelijks leven veilig uit te voeren.
Medicare betaalt alleen voor het basisniveau van DME-producten die beschikbaar zijn voor een bepaalde aandoening. Elke keer dat u nieuwe apparatuur nodig heeft, moet uw arts een document overleggen waarin de medische noodzaak voor uw aandoening wordt vermeld.
Enkele van de gedekte producten zijn:
- diabetische benodigdheden
- wandelstokken, krukken en wandelaars
- rolstoelen en scootmobielen
- apparaten met continue positieve luchtwegdruk (CPAP)
- commode stoelen
- vernevelaars en medicatie voor vernevelaars
- zuurstof en aanverwante benodigdheden
- ziekenhuisbedden
DME-dekking omvat ook steunzolen, beugels, protheses en wondverbanden. Bekijk hier de DME-dekkingsinformatie van Medicare voor een volledige lijst met gedekte producten.
Als u originele Medicare heeft, vallen uw DME-benodigdheden voor thuisgebruik onder Medicare Deel B, zolang aan alle toelatingsvereisten is voldaan.
Medicare Advantage-plannen moeten ook betrekking hebben op ten minste dezelfde DME-producten die onder de originele Medicare vallen, maar er kunnen specifieke beperkingen zijn. In sommige gevallen kunnen Medicare Advantage-plannen meer benodigdheden dekken dan de originele Medicare, maar het kan zijn dat u een eigen risico moet betalen voordat het plan betaalt voor DME.
Wat zijn de subsidiabiliteitsregels?
Originele Medicare-regels
U komt in aanmerking voor DME-voordelen als u bent ingeschreven voor de originele Medicare en voldoet aan bepaalde andere Medicare-regels voor dekking.
Medicare Part B dekt DME voor thuisgebruik wanneer een arts de apparatuur bestelt na een persoonlijk bezoek. Voor sommige DME-producten moet uw arts mogelijk een verklaring van medische noodzaak invullen. Persoonlijke bezoeken moeten ook binnen zes maanden na de bestelling van het DME-product plaatsvinden.
Apparaten zijn niet gedekt, tenzij u gewond bent geraakt of een medische aandoening heeft waarvoor therapeutische apparatuur nodig is.
Er zijn verschillende dekkingsregels voor producten zoals elektrische mobiliteitshulpmiddelen - inclusief gemotoriseerde rolstoelen of scooters - en voor enkele andere DME-producten.
Medicare vereist dat u naar goedgekeurde zorgverleners en leveranciers van apparaten gaat voor volledige dekking.
Medicare Advantage-regels
Medicare Advantage (of Deel C) -plannen hebben veel van dezelfde subsidiabiliteitsvereisten, maar er zijn enkele verschillen.
Afhankelijk van het specifieke plan kunnen Medicare Advantage-plannen:
- hebben hogere kosten
- behandel meer producten
- vereisen het gebruik van in-netwerk providers
- gebruik aparte leveranciers voor verschillende soorten apparatuur
U kunt contact opnemen met de planaanbieder voor een lijst met goedgekeurde DME-leveranciers in uw regio. U kunt ook vragen naar de dekking van specifieke items, kosten en eventuele speciale vereisten.
Kan ik mijn uitrusting huren of kopen?
Over het algemeen wordt de meeste DME-apparatuur verhuurd. Een door Medicare goedgekeurde leverancier weet of u een artikel kunt kopen. Original Medicare betaalt 80 procent van de maandelijkse kosten voor 13 maanden huur. Als u de apparatuur na deze tijd nog steeds nodig heeft, mag u deze, afhankelijk van het type product, misschien in bezit hebben. Uw leverancier laat u weten of de apparatuur moet worden geretourneerd.
Er zijn enkele uitzonderingen op huren. Als de apparatuur speciaal voor u is gemaakt, zoals een prothese, vereist Medicare dat u dit type product koopt.
In sommige gevallen laat Medicare u beslissen of u de apparatuur wilt huren of kopen, bijvoorbeeld items die minder dan $ 150 kosten. Als u ervoor kiest om apparatuur aan te schaffen, moet u mogelijk het volledige bedrag betalen en vergoeding vragen aan Medicare. We zullen het terugbetalingsproces later bespreken.
Er zijn speciale regels voor zuurstofapparatuur. U kunt deze apparatuur alleen huren en de leveranciersovereenkomsten hebben een looptijd van 5 jaar. Medicare betaalt 80 procent van de huursom voor de zuurstof en eventuele benodigdheden gedurende 36 maanden. U moet nog elke maand de 20 procent co-assurantie betalen.
Als u na 36 maanden nog steeds zuurstoftherapie nodig heeft, hoeft u geen huurkosten meer te betalen. U moet echter wel de medeverzekering voor zuurstof en eventueel onderhoud aan de apparatuur betalen.
Hoe apparatuur te huren
In de meeste gevallen wordt DME-apparatuur gehuurd, niet gekocht, tenzij deze speciaal voor u is gemaakt. Het proces om in aanmerking te komen is hetzelfde als voor het kopen van DME. Nadat u de dokter heeft bezocht om een bestelling te krijgen, kunt u het recept voor DME naar een erkende leverancier brengen om de apparatuur te huren.
Houd er rekening mee dat Medicare Advantage-abonnementen mogelijk specifieke huurvereisten hebben, zoals het gebruik van een in-netwerk leverancier of het huren van een specifiek apparaatmerk of fabrikant. U kunt bij uw plan kijken wat de specifieke regels voor dekking zijn.
Hoe apparatuur te kopen
Medicare Part B betaalt de gedekte kosten van apparatuur. Hier zijn de stappen die u moet nemen om apparatuur aan te schaffen:
- Ga naar een persoonlijk doktersbezoek, waar uw arts een bestelling voor de DME zal schrijven.
- Breng de bestelling naar een door Medicare goedgekeurde DME-leverancier.
- Vraag de leverancier, afhankelijk van het product, of deze het bij u thuis komt bezorgen.
- Zoek uit of Medicare voorafgaande toestemming nodig heeft voor uw DME.
Medicare Advantage-plannen kunnen specifieke vereisten hebben op basis van individuele plannen en regio's. Bij sommige plannen moet u mogelijk:
- koop specifieke merken of fabrikanten van DME
- eigen risico betalen voordat DME wordt gedekt
- bezoek in-netwerk providers voor benodigdheden
- voorafgaande toestemming krijgen
Neem rechtstreeks contact op met uw Medicare Advantage-plan om te vragen wat er wordt gedekt en wat de bijbehorende kosten zijn.
Beslissen of u wilt huren of kopen
In sommige gevallen heeft u de keuze om DME te kopen of te huren. Hier zijn een paar punten waarmee u rekening moet houden om u te helpen beslissen welke keuze voor u zinvol is:
- Hoe lang heb je de apparatuur nodig?
- Wat zijn de aanschafkosten en de maandelijkse huurkosten?
- Wat zijn de reparatiekosten bij aankoop?
- Kunt u het item na gebruik gemakkelijk verkopen?
Gezien de initiële kosten, reparatiekosten en hoe nuttig het product op de lange termijn zal zijn, kan dit nuttig zijn bij het nemen van de beslissing om te kopen of te huren.
Wat kost het?
De kosten van DME zijn afhankelijk van een aantal verschillende factoren, zoals het type abonnement dat u heeft (origineel Medicare versus Medicare Advantage), of u wilt kopen of huren, of u door Medicare goedgekeurde providers gebruikt en zelfs waar u woont.
Medicare vereist dat u alle DME-benodigdheden aanschaft bij providers die de toewijzing accepteren. Degenen die ermee instemmen om "opdracht te accepteren", hebben overeenkomsten ondertekend dat ze de tarieven accepteren die zijn vastgesteld door Medicare. Dit houdt de kosten laag, zowel voor u als voor Medicare.
Als u benodigdheden koopt of huurt bij een niet-deelnemende aanbieder, moet u mogelijk een hoger bedrag betalen dat Medicare niet vergoedt. Gebruik geen niet-goedgekeurde leveranciers, behalve onder bepaalde speciale omstandigheden, zoals een noodgeval. Controleer altijd bij een leverancier of deze de opdracht eerst accepteert.
Deel A
Medicare Deel A omvat ziekenhuisverblijven, hospice-zorg en beperkte thuiszorg en bekwame verpleeghuiszorg. Als DME-benodigdheden nodig zijn tijdens uw verblijf bij een van deze faciliteiten, verwacht Medicare dat de aanbieder deze kosten betaalt op basis van uw Deel A-voordelen.
Deel B
In aanmerking komende DME-kosten worden gedekt onder Medicare Deel B van een goedgekeurde aanbieder die de opdracht accepteert. Ongeacht of u apparatuur huurt of koopt, Medicare betaalt 80 procent van de kosten nadat u aan uw eigen risico voldoet. U betaalt dan 20 procent co-assurantie en uw maandelijkse premiekosten.
In 2020 is het eigen risico $ 198 en de maandelijkse premie is $ 144,60 voor de meeste mensen. Tenzij u een aanvullende verzekering hebt, zoals Medigap, betaalt u het saldo of 20 procent voor alle gedekte DME-producten.
Medicare voordeel
Medicare Advantage-plannen hebben ook betrekking op ten minste dezelfde DME-producten als de originele Medicare. Er kunnen echter verschillen zijn in kosten en beperkingen voor providers. Deze plannen bieden mogelijk meer producten, maar uw opties voor kopen of huren kunnen verschillen op basis van specifieke planregels.
Neem contact op met uw plan met betrekking tot uw DME-behoeften en vraag naar kosten en dekking. Als u gedurende het jaar in meerdere staten woont, vraag dan naar productonderhoud en bezorgopties om hiaten of hogere servicekosten te voorkomen. Als u van plan verandert, controleer dan of uw apparatuur gedekt is voordat u overstapt om extra kosten of hiaten in de dekking te voorkomen.
Medigap
Medigap is een aanvullende verzekering die u kunt kopen om de kosten van co-assurantie en medefinanciering te betalen die niet worden gedekt door de originele Medicare. Aangezien Medicare Part B 80 procent van de gedekte DME-kosten betaalt, kan een Medigap-plan een goede optie zijn om een deel of alle saldo van uw DME-producten te betalen.
Er zijn 10 abonnementen beschikbaar en de dekking en kosten variëren per abonnement. Kies het beste plan voor u op basis van uw medische behoeften en budget.
Medigap-plannen beginnen pas te betalen voor medebetalingsvoordelen zoals de 20 procent die verschuldigd is voor DME totdat u voldoet aan uw oorspronkelijke Medicare-premies (deel A en deel B) en aftrekbare bedragen.
Wat moet ik doen als ik een verzoek om terugbetaling moet indienen?
U hoeft zelden zelf een claim in te dienen voor een DME-product of levering. De DME-provider zal claims indienen voor uw benodigdheden als u originele Medicare heeft.
Alle claims moeten binnen 1 jaar na huur of aankoop worden ingediend voordat Medicare het vergoedt. U kunt hier meer informatie vinden over het proces van het indienen van een claim.
Controleer uw Medicare Summary Notice-verklaringen om er zeker van te zijn dat de aanbieder de claim heeft ingediend. Als uw provider geen claim heeft ingediend, kunt u hem bellen en vragen om een klacht in te dienen. Als de tijd om uw limiet van 1 jaar begint te dringen, kunt u een claim indienen met behulp van het formulier Patiëntaanvraag voor medische betaling.
U kunt ook 800-MEDICARE bellen of Medicare.gov bezoeken voor hulp bij vragen over het indienen van een claim of andere vragen over DME-producten.
De afhaalmaaltijd
Originele Medicare- en Medicare Advantage-plannen betalen voor gedekte DME-producten en -benodigdheden, zolang u voldoet aan de geschiktheidseisen.Medicare Advantage-abonnementen bieden mogelijk meer opties voor DME-producten, maar de kosten en dekking verschillen per abonnement en regio. Een Medigap-plan kan de kosten van uw co-assurantie ten opzichte van de originele Medicare helpen compenseren.
Hoewel de meeste DME-producten worden verhuurd, heeft u mogelijk een optie om apparatuur te kopen op basis van het specifieke product en uw verzekering.
Om DME te dekken, moet het zijn:
- voor een medisch doel en thuis gebruikt
- herbruikbaar en gaan minimaal 3 jaar mee
- gehuurd of gekocht bij door Medicare goedgekeurde providers of in het netwerk van Medicare Advantage-planaanbieders
U kunt contact opnemen met uw plaatselijke State Health Insurance Assistance Program (SHIP) voor meer informatie over wat er wordt gedekt en hoe u een DME-product kunt krijgen van een leverancier bij u in de buurt.
